Patients at Risk: Innovation and Integration in Action / Pacientes en riesgo: Innovación e Integración en Acción
Year: 2015
Type: article
Abstract: Introduction: Faced with increased demand for secondary services, a restricted financial environment and inequalities in outcomes, Counties Manukau Health has developed a programme to improve outcomes for patients with chronic conditions.Description: The At Risk Individuals programme utilises risk stratification, care co-ordination, care planning, a shared IT platform and a flexible funding model to provide more integrated care for complex patients with multiple chronic conditions. Risk stratification:A predictive risk algorithm uses data to determine a patient's likelihood of being admitted to hospital within 6 months of the most recent GP consultation.This is combined with clinical indicators and intuition to identify patients for enrolment to the programme.Care co-ordination: All At Risk patients have a named care co-ordinator, who adopts a case management approach, considering the wider social, cultural and economic context of the patient's situation with strong commitment to integration of health care services.Care planning: Goal based patient care plans are developed outlining key information patients wish to be shared with their care team members.A shared IT platform is utilised to facilitate integrated working across organisations.Flexible funding: A flexible funding model with a focus on outcomes supports the implementation of the programme within general practice in Counties Manukau. Key findings:An independent evaluation was commissioned with early adopter general practices to examine the impact upon acute admissions.A difference of differences analysis was used, comparing five early adopter practices utilising a risk of readmission tool with other practices within the district.Logistic regression modelling was used at the level of individual hospital admission, Un resultado estadísticamente significativo se encontró en los pacientes con una puntuación de riesgo moderado (45-60%) en la descarga.Estos pacientes tenían una odds ratio de readmisión de 0,33 en comparación con los pacientes en las prácticas no activos (p = 0,042) .La evaluación indica que una aplicación más amplia de la modelo le gustaría producir beneficios adicionales.Aspectos destacados: La adopción más generalizada del modelo se ha producido dentro del distrito; con 98 consultas de medicina general se adoptado el modelo de atención, lo que resulta en más de 15.000 pacientes inscritos en el programa.Mejoras en el viaje del paciente y la mejora de la experiencia del paciente que se está viendo de manera más amplia, con la retroalimentación de los pacientes y la práctica de enfermería que indican que las intervenciones de los programas, sobre todo cuidar la coordinación y la planificación de la atención, se demuestra un beneficio significativo.La aprobación del modelo de atención también se traduce en un cambio de percepción sobre el concepto de "susceptibilidad al cambio" como enfoques más holísticos de gestión condición crónica y el uso de apoyo a la gestión propia se está integrando.Conclusión: Este programa se encuentra en su primer año de ejecución y, dentro del marco de tiempo limitado los beneficios significativos están siendo experimentados por los pacientes.Oportunidades para la atención más integrada se están realizando entre el sector primario, secundario, la comunidad y el sector social.Un mayor desarrollo del programa está previsto para apoyar la agenda de integración más amplia.Esto dará lugar a la mejora de la experiencia del paciente, el fortalecimiento del papel de la atención primaria en la prestación de la coordinación y continuidad de la atención.También apoyará la gestión continua de la demanda en todo el sistema.
DOI: 10.5334/ijic.2373
Authors: Claire Naumann, Benedict Hefford, Harry Rea, Tim Hou
Language: Spanish
Subfield: Epidemiology
Field: Medicine
Domain: Health Sciences
Open Access status: gold
Estimated APC paid: $1,839
OpenAlex ID: W2215715074