Work

Expert Opinion and Evidence-Based Review on Maintenance Therapy Step-Down in Patients With Severe Asthma Controlled With Biologics

Year: 2026

Type: article

Abstract: Background: Severe asthma (SA) management requires a comprehensive, individualized approach with continuous pharmacological treatment adjustments. In SA patients controlled with biologics, decisions on how to adjust maintenance therapy remain a clinical challenge, as current guidelines provide only general recommendations but lack specific practical guidance on how to implement step-down strategies. Methods: A literature review about maintenance therapy step-down in SA patients was conducted, complemented by five regional expert meetings across Spain. A total of 87 allergists and pulmonologists from referral hospitals discussed four clinical questions: whether step-down is a potential therapeutic goal, the minimum clinical conditions required to initiate tapering, the duration of disease control needed, and the preferred sequence of therapy reduction. Quantitative insights were captured through televoting, complemented by structured discussions. Results: Experts agreed that maintenance therapy step-down can be considered a potential therapeutic objective in patients with SA who achieve sustained control with biologics. Key conditions identified to start it included absence of exacerbations, nonuse of oral corticosteroids, adequate symptom control and preserved lung function for at least 6 or 12 months. A stepwise sequence for stepping-down maintenance therapy was established, prioritizing withdrawal of leukotriene receptor antagonists and high-to-low-dose reduction of inhaled corticosteroids, and finally withdrawal of long-acting beta-agonists, while maintaining low-dose inhaled corticosteroids. Conclusions: Expert perspectives, together with clinical trial and real-world evidence, support a gradual, individualized approach guided by objective markers and close monitoring. The algorithm proposed will provide clinicians with a structured, evidence-informed framework to guide the safe and effective reduction of SA maintenance therapy in real-world practice. Antecedentes: El manejo del asma grave (AG) requiere un enfoque integral e individualizado, con ajustes continuos del tratamiento farmacológico. En pacientes con AG controlada mediante fármacos biológicos, la toma de decisiones sobre cómo ajustar la terapia de mantenimiento sigue siendo un reto clínico, ya que las guías actuales solo ofrecen directrices generales y carecen de recomendaciones específicas. Métodos: Se realizó una revisión exhaustiva de la literatura sobre la reducción escalonada de la terapia de mantenimiento en pacientes con AG, complementada con cinco reuniones de expertos en distintas regiones de España. Un total de 87 alergólogos y neumólogos procedentes de hospitales de referencia debatieron cuatro cuestiones clínicas: si la reducción escalonada del tratamiento de mantenimiento es un objetivo terapéutico viable, las condiciones clínicas mínimas necesarias para iniciar la disminución, el tiempo requerido de control de la enfermedad y la secuencia óptima para reducir la terapia. Las opiniones cuantitativas se recogieron mediante una herramienta de televoto y se complementaron con debates estructurados. Resultados: Los expertos coincidieron en que la reducción escalonada de la terapia de mantenimiento puede considerarse un objetivo terapéutico en pacientes con AG en quienes se logre un control sostenido con biológicos. Las condiciones clave identificadas para iniciar este proceso incluyen la ausencia de exacerbaciones, no precisar corticosteroides orales, control adecuado de los síntomas y función pulmonar preservada durante al menos 6 o 12 meses. Se estableció una secuencia escalonada para la reducción de la terapia de mantenimiento, priorizando la retirada de los antagonistas de los receptores de leucotrienos y la reducción de dosis, de altas a bajas, de corticosteroides inhalados, para finalmente retirar los beta-agonistas de acción prolongada, manteniendo corticosteroides inhalados a dosis bajas. Conclusiones: Las opiniones de los expertos, junto con la evidencia procedente de ensayos clínicos y datos de vida real, apoyan un enfoque gradual e individualizado, guiado por biomarcadores objetivos y una monitorización estrecha. El algoritmo propuesto proporcionará a los clínicos un marco estructurado y fundamentado en la evidencia para guiar la reducción segura y eficaz de la terapia de mantenimiento en AG en la práctica clínica real.

Source: Open Respiratory Archives

DOI: 10.1016/j.opresp.2026.100577