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Immune Checkpoint Inhibitors and Interstitial Lung Disease: A Comprehensive Review of Pathogenesis, Diagnosis, and Management

Year: 2026

Type: article

Abstract: Immune checkpoint inhibitors associated interstitial lung diseases (ICI-ILD) affect approximately 2-5% of patients receiving immunotherapy and represent one of the most serious and potentially life-threatening immune-related adverse events. The pathogenesis remains incompletely elucidated; however, current understanding suggests a multifactorial aetiology involving immune dysregulation, genetic susceptibility, and pre-existing pulmonary vulnerability. ICI-ILD can occur at any time during immunotherapy, with a median onset typically occurring two to three months after the initiation of treatment. Nevertheless, cases have been reported as early as a few days and as late as one year after starting therapy. Clinical manifestations can vary considerably, ranging from asymptomatic radiographic abnormalities to severe respiratory distress. The findings of computed tomography are highly variable, and may include ground-glass opacities, consolidation, reticulation, centrilobular nodules, septal thickening, honeycombing, and traction bronchiectasis. Flexible bronchoscopy is an invasive procedure used to assess airway patency, identify endobronchial lesions, aspirate secretions, and perform bronchoalveolar lavage and transbronchial biopsy. Performing bronchoalveolar lavage is recommended to rule out infection, particularly in immunosuppressed patients, as well as to identify signs of alveolar haemorrhage. Management of ICI-ILD primarily involves systemic corticosteroids, with dosage and duration determined by the severity of the disease. Steroid-refractory immune checkpoint inhibitor pneumonitis is defined as the absence of clinical improvement after 48–72 hours of high-dose corticosteroid therapy. In such cases, immunosuppressive agents such as infliximab, mycophenolate mofetil, cyclophosphamide, tocilizumab, intravenous immunoglobulin, or plasmapheresis are recommended. Rechallenge with immune checkpoint inhibitors must be individualized, considering the high risk of recurrence, particularly following severe pneumonitis. Las enfermedades pulmonares intersticiales asociadas a inhibidores de puntos de control inmunitarios (EPID-ICI) afectan aproximadamente al 2–5 % de los pacientes que reciben inmunoterapia y representan uno de los eventos adversos inmunorrelacionados más graves y potencialmente mortales. La fisiopatología no está completamente dilucidada; sin embargo, el conocimiento actual sugiere una etiología multifactorial que involucra disfunción inmunitaria, susceptibilidad genética y una vulnerabilidad pulmonar preexistente. Las EPID-ICI pueden presentarse en cualquier momento durante la inmunoterapia, con un inicio medio que suele ocurrir entre los dos y tres meses posteriores al inicio del tratamiento. No obstante, se han descrito casos tan precoces como a los pocos días, o tan tardíos como un año después de comenzar la terapia. Las manifestaciones clínicas pueden variar considerablemente, desde hallazgos radiológicos asintomáticos hasta insuficiencia respiratoria grave. Los hallazgos en la tomografía computarizada también muestran gran variabilidad, incluyendo opacidades en vidrio deslustrado, consolidación, reticulación, nódulos centrolobulillares, engrosamiento septal, panalización y bronquiectasias por tracción. La broncoscopia flexible es un procedimiento invasivo utilizado para evaluar la permeabilidad de la vía aérea, identificar lesiones endobronquiales, aspirar secreciones y realizar lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial. Se recomienda realizar lavado broncoalveolar para descartar infecciones, especialmente en pacientes inmunosuprimidos, así como para identificar signos de hemorragia alveolar. El tratamiento de las EPID-ICI se basa principalmente en corticosteroides sistémicos, cuya dosis y duración dependen de la gravedad del cuadro. Se define como neumonitis refractaria a esteroides la ausencia de mejoría clínica tras 48–72 horas de tratamiento con dosis altas de corticosteroides. En estos casos, se recomienda el uso de inmunosupresores como infliximab, micofenolato mofetilo, ciclofosfamida, tocilizumab, inmunoglobulina intravenosa o plasmaféresis. El reinicio del tratamiento con inhibidores de puntos de control inmunitarios debe individualizarse, teniendo en cuenta el alto riesgo de recurrencia, especialmente después de un episodio de neumonitis grave.

Source: Open Respiratory Archives

DOI: 10.1016/j.opresp.2026.100578