Plasticidade Clonal Em Leucemia Linfoide Aguda Bcr::abl1 Positiva: Evolução Para Leucemia Aguda De Fenótipo Misto Após Múltiplas Linhas Terapêuticas – Relato De Caso
Year: 2026
Type: article
Study design: Case Report
Abstract: Introdução A Leucemia Linfoide Aguda (LLA) de precursores B com rearranjo BCR::ABL1 constitui neoplasia hematológica de alto risco, cujo prognóstico mudou com a incorporação dos inibidores de tirosina quinase (ITKs) e imunoterapias direcionadas. Entretanto, a pressão seletiva imposta por terapias sucessivas pode favorecer a expansão de subclones resistentes e culminar em lineage switch, fenômeno raro de alteração de linhagem comprometida durante a evolução da doença. A transformação para Leucemia Aguda de Fenótipo Misto (LAFM) é evento incomum, associado à resistência terapêutica e pior prognóstico. Relata-se um caso de transformação de LLA-B BCR::ABL1 positiva em LAFM, ressaltando a importância da reavaliação imunofenotípica seriada. Relato de caso Paciente feminina, 45 anos, admitida em agosto de 2025 com febre, perda ponderal, anemia e leucopenia grave. O mielograma evidenciou 70% de blastos, e a imunofenotipagem mostrou perfil compatível com LLA-B (CD10+, CD19+, CD22+, CD34+, CD79a+ e HLA-DR+). O RT-PCR confirmou a presença do transcrito BCR::ABL1 p190. Foi iniciado tratamento com Hyper-CVAD associado ao imatinibe, obtendo remissão morfológica inicial. Cinco meses após, evoluiu com recaída medular, associada ao ressurgimento de citopenias graves. Imunofenotipagem demonstrou perda de CD10, mantendo positividade para BCR::ABL1, sugerindo remodelamento fenotípico. Na ausência de acesso a blinatumomabe e inotuzumabe, foi submetida a quimioterapia de resgate com substituição do ITK por dasatinibe. Persistiu refratária, passando a apresentar aquisição aberrante do marcador mieloide CD33 na população blástica, evidenciando progressão da plasticidade. Após nova tentativa de resgate, evoluiu com progressão medular. Em julho de 2026, apresentava 74% de blastos na medula óssea e persistência do transcrito BCR::ABL1 p190. A citometria de fluxo revelou expressão inequívoca de mieloperoxidase (MPO), associada a CD13+, CD19+, CD22+, CD33+, CD34+, CD38+, CD79a+ e HLA-DR+, preenchendo os critérios da classificação OMS 2022 para Leucemia Aguda de Fenótipo Misto (B/mieloide). Frente ao novo perfil biológico e à refratariedade a múltiplas linhas terapêuticas, foi iniciado tratamento com azacitidina, venetoclax e dasatinibe como ponte para transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas. Conclusão O lineage switch representa um mecanismo raro de escape tumoral, relacionado à elevada plasticidade clonal, resistência terapêutica e desfechos desfavoráveis. Este caso documenta, de forma sequencial, a evolução imunofenotípica desde uma LLA-B clássica CD10 positiva, passando por um estado intermediário CD10 negativo com aquisição de CD33, até a transformação para LAFM B/mieloide com expressão de MPO e manutenção do rearranjo BCR::ABL1 p190, sustentando a hipótese de origem em um clone progenitor multipotente submetido à intensa pressão seletiva terapêutica. Embora descrito esporadicamente na literatura, o lineage switch em LLA BCR::ABL1 positiva permanece excepcional, especialmente quando documentado por reavaliações imunofenotípicas seriadas que demonstram a evolução clonal de forma progressiva. O caso reforça que a repetição sistemática da imunofenotipagem e da avaliação molecular em episódios de recaída ou refratariedade deve ser considerada mandatória, uma vez que a identificação precoce da plasticidade clonal pode modificar substancialmente a estratégia terapêutica, direcionar terapias específicas e redefinir o planejamento do transplante hematopoético.
Authors: Vitor Manoel Rodrigues Ferreira DE LIMA, Reginaldo Inácio da Silva JúNIOR, Ana Paula Freire CAVALCANTE, Alessandra Manuelle Cordeiro Silva DUARTE, Bárbara Torquato ALVES, Larissa Edilza de Lima LEITE, Gabriel Fernandes DE SOUSA, Cariele Cristina Silva DUTRA, Jeanille Seixas Xavier Abrantes DINIZ, Bruna Rosa Viana DE CARVALHO, Reijane Alves DE ASSIS
Institution: Faculdade Pernambucana de Saúde
Language: English
Subfield: Hematology
Field: Medicine
Domain: Health Sciences
Open Access status: diamond
OpenAlex ID: W7223089139